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鉱山の保安

最終更新日：令和5年3月1日

鉱山保安法施行規則で定められている様式について

様式第一

工事計画
［118KB］
［20KB］
［21KB］
工事計画記載事項（内規）
(2018.04.02改訂)
［370KB］
【様式１】鉱煙発生施設（設置・変更）について
［25KB］
［90KB］
【様式１－２】水銀排出施設（設置・変更）について
［23KB］
［72KB］
【様式２】粉じん発生施設（設置・変更）について
［22KB］
［78KB］
【様式３】石綿粉じん発生施設（設置・変更）について
［19KB］
［64KB］
【様式４】坑廃水処理施設等（設置・変更）について
［30KB］
［112KB］
【様式５】ダイオキシン類発生施設（設置・変更）について
［22KB］
［86KB］
【様式６】騒音発生施設（設置・変更）について
［15KB］
［47KB］
【様式７】振動発生施設（設置・変更）について
［15KB］
［47KB］
【様式８】水道水源特定施設（設置・変更）について
［16KB］
［47KB］
【様式９】揮発性有機化合物排出施設（設置・変更）について
［17KB］
［59KB］
【様式１０】有害物質貯蔵指定施設（設置・変更）について
［18KB］
［142KB］

様式第二

特定施設の使用の開始届
［113KB］
［20KB］
［21KB］
特定施設の使用の廃止届
［113KB］
［20KB］
［21KB］

様式第三

保安統括者の選任届
［116KB］
［21KB］
［21KB］
保安統括者の解任届
［112KB］
［20KB］
［21KB］
保安管理者の選任届
［116KB］
［20KB］
［21KB］
保安管理者の解任届
［203KB］
［14KB］
［21KB］

様式第四

保安統括者代理者の選任届
［112KB］
［20KB］
［21KB］
保安統括者代理者の選任届（変更の場合）
［113KB］
［20KB］
［21KB］
保安管理者代理者の選任届
［203KB］
［14KB］
［21KB］
保安管理者代理者の選任届（変更の場合）
［113KB］
［20KB］
［21KB］

様式第五

作業監督者の選任届
［116KB］
［20KB］
［21KB］
作業監督者の解任届
［111KB］
［19KB］
［21KB］

様式第六

鉱山労働者代表の選任届
［114KB］
［20KB］
［21KB］
鉱山労働者代表の変更届
［114KB］
［20KB］
［21KB］

様式第七

災害報告（第４６条第１項関係）
［129KB］
［29KB］
［29KB］

様式第八

災害月報
［311KB］
［24KB］
［85KB］
［59KB］

様式第九（甲）

粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書
［106KB］
［27KB］
［29KB］

様式第九（乙）

石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書
［128KB］
［28KB］
［28KB］

様式第十

有害鉱業廃棄物の処理結果報告書
［134KB］
［36KB］
［33KB］

様式第十一

汚濁負荷量測定方法届出書
［138KB］
［23KB］
［36KB］

様式第十二

放射性物質濃度等報告書
［174KB］
［45KB］
［64KB］

その他（参考）

氏名等変更報告
［174KB］
［45KB］