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様式集

自家用電気工作物に関する各種様式のダウンロードを行うことができます。
PDF形式のファイルをご覧いただくためには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。
法人番号がわからない場合はgBizINFOにてお調べください。 gBizINFO[経済産業省]外部リンク
事業場番号が分からない場合は空欄で問題ございません。

様式集

1.保安規程関係

  名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
新 規 保安規程届出書 wordアイコン
[13KB]
pdfアイコン
[84KB]
wordアイコン
[15KB]
提出の際は、下記を添付してください。
  1. 保安規程本文
  2. 保安に関する組織図
  3. 使用区域図
保安規程(例文)     wordアイコン
[197KB]
変 更 保安規程変更届出書 wordアイコン
[14KB]
pdfアイコン
[86KB]
wordアイコン
[17KB]
提出の際は、変更した箇所を添付してください。
変更を必要とする理由書 wordアイコン
[23KB]
pdfアイコン
[37KB]
wordアイコン
[18KB]

関連ページ

2.主任技術者関係

選任形態により該当するものをご提出ください。
※郵送による提出で「健康保険証」の写しを添付していただく場合は、記号・番号等をマスキング(黒塗り)していただきますようお願い致します。
  名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
専 任 主任技術者選任又は解任届出書 wordアイコン
[17KB]
pdfアイコン
[109KB]
wordアイコン
[18KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
  1. 主任技術者免状の写し
  2. 従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
  3. 業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ)
兼 務 主任技術者選任又は解任届出書 wordアイコン
[17KB]
pdfアイコン
[109KB]
wordアイコン
[18KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
  1. 主任技術者免状の写し
  2. 従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
兼務を必要とする理由書 wordアイコン
[27KB]
pdfアイコン
[37KB]
wordアイコン
[28KB]
主任技術者の執務に関する説明書 wordアイコン
[14KB]
pdfアイコン
[112KB]
wordアイコン
[19KB]
兼任承認 主任技術者兼任承認申請書 wordアイコン
[15KB]
pdfアイコン
[96KB]
wordアイコン
[15KB]
[61KB]兼任(複数)
[21KB]兼任→兼任
提出の際は、下記の書類を提示してください。
  1. 主任技術者免状の写し
  2. 従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
  3. 業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ)
兼任を必要とする理由書 wordアイコン
[23KB]
pdfアイコン
[37KB]
wordアイコン
[30KB]
主任技術者の執務に関する説明書 wordアイコン
[14KB]
pdfアイコン
[112KB]
wordアイコン
[19KB]
選任許可 主任技術者選任許可申請書 wordアイコン
[15KB]
pdfアイコン
[98KB]

[16KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
  1. 従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
  2. 資格の免状、合格証の写し
  3. 卒業証明書及び単位取得証明書(開封無効)
※2.3.は該当しない場合不要
選任を必要とする理由書     wordアイコン
[16KB]
外部委託 保安管理業務外部委託承認申請 wordアイコン
[34KB]
pdfアイコン
[111KB]
wordアイコン
[17KB]
保安規程(変更)届出書と同時に提出してください。
設備条件確認書     wordアイコン
[54KB]

関連ページ

3.自家用電気工作物廃止届出

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
自家用電気工作物廃止報告書
(需要設備の廃止)
wordアイコン
[17KB]
pdfアイコン
[89KB]
wordアイコン
[15KB]
 
自家用電気工作物廃止報告書
(需要設備及び発電所の廃止)
(発電所の廃止)
wordアイコン
[18KB]
pdfアイコン
[98KB]
wordアイコン
[21KB]
 

関連ページ

4.工事計画関係(使用前安全管理審査含む)

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
工事計画届出書 wordアイコン
[28KB]
pdfアイコン
[96KB]
wordアイコン
[15KB]
受電電圧1万V以上の受変電設備の工事着工30日前までに提出してください。
工事計画書 wordアイコン
[43KB]
pdfアイコン
[112KB]
wordアイコン
[28KB]
 
工事計画変更届出書 wordアイコン
[29KB]
pdfアイコン
[96KB]
wordアイコン
[16KB]
届出を行った工事計画に変更があった場合に提出してください。
工事計画内容変更説明書 wordアイコン
[35px]
pdfアイコン
[102KB]
wordアイコン
[16KB]
 
使用前安全管理審査申請書 wordアイコン
[32KB]
pdfアイコン
[109KB]
wordアイコン
[17KB]
工事及び使用前自主検査終了後に提出してください。
是正報告書     wordアイコン
[14KB]
使用前安全管理審査終了後、当部より提出が求められた場合に提出してください。

関連ページ

5.ばい煙発生施設(騒音・振動)に関する届出関係

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
工事計画届出書
(ばい煙発生施設に係るもの)
wordアイコン
[67KB]
pdfアイコン
[127KB]
pdfアイコン
[422KB]


[395KB]
 
ばい煙に関する説明書 wordアイコン
[20KB]
pdfアイコン
[144KB]
2部提出が必要です。
廃止届出書 wordアイコン
[15KB]
pdfアイコン
[89KB]
wordアイコン
[16KB]
 
氏名変更届出書 wordアイコン
[14KB]
pdfアイコン
[94KB]
wordアイコン
[16KB]
 
使用方法変更届出書 wordアイコン
[20KB]
pdfアイコン
[115KB]

[16KB]
 

関連ページ

6.自家用電気工作物使用開始届出

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
自家用電気工作物使用開始届出書 wordアイコン
[14KB]
pdfアイコン
[89KB]
wordアイコン
[20KB]
工事計画届出対象設備を譲り受けた際に必要となります。

関連ページ

7.事業用電気工作物設置者地位承継届出関係

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
事業用電気工作物地位承継届出書 wordアイコン
[40KB]
pdfアイコン
[106KB]
wordアイコン
[22KB]
設置者について合併又は分割があった場合、その事実を証する書面(登記簿・戸籍謄本(原本))を添付してください。
事業用電気工作物設置者相続同意証明書 wordアイコン
[30KB]
pdfアイコン
[102KB]
wordアイコン
[31KB]
相続があった場合に添付してください。
事業用電気工作物設置者相続証明書 wordアイコン
[30KB]
pdfアイコン
[101KB]
wordアイコン
[31KB]

関連ページ

8.使用前自己確認結果届出

ステップ1<事前確認>時のお願い

届出書一式の作成ができましたら、メールにて当部へ事前確認を依頼していただくようご協力をお願いいたします。事前確認が終了しましたら当部へ郵送してください。 事前確認として送付していただきたいメール内容は以下のとおりです。
・メールアドレス: bzl-chb-denan@meti.go.jp  (メールアドレスの冒頭はアルファベットのビー ゼット エルです。)
・メール件名:「《太陽光担当宛》○○太陽光発電所 自己確認事前確認依頼について」
・メール本文:①法人名及びメール送信者の氏名(個人の場合は氏名のみ)②連絡先(日中に繋がる電話番号(携帯番号及び固定電話) ③発電所名及び住所
・添付ファイル:届出に必要な添付書類を含めて一式 (10MBを超えると受理できないため10MB未満に分割して送付してください)

ステップ2 <郵送>時のお願い

※受領印が必要な場合は控えを1部同封してください。
(提出時以外は受領印の対応を行っておりませんので、必ず提出時にご対応願います)
※控えが必要な場合、返信用の封筒を同封してください。
(返信用封筒には返信先を記入し、返送に必要な金額分の切手を貼付ください。)
※手続に不備がある場合、メールにてご連絡いたしますので、必ず連絡先(会社・担当者名・電話番号・メールアドレス)のわかるものを同封してください。
(連絡先が明記されていない場合、返送させていただく場合がございます。)

名称 様式 【記載例】 留意事項
使用前自己確認結果届出書 wordアイコン
[32KB]
pdfアイコン
[170KB]
使用前自己確認結果届出書別紙()(NEW!) excelアイコン
[24KB]
pdfアイコン
[360KB]
令和5年3月20日以降
使用開始した発電所 (50kW以上2,000kW未満の太陽光発電所)
使用前自己確認結果届出書別紙(自家用50kW未満)(NEW! 令和5年3月20日以降
使用開始した発電設備
(自家用電気工作物に付随する10kW以上50kW未満の 太陽光発電設備)
使用前自己確認結果届出書別紙(小規模事業用電気工作物)(NEW!) excelアイコン
[25KB]
pdfアイコン
[755KB]
令和5年3月20日以降
使用開始した発電設備
(10kW以上50kW未満)
添付資料一覧表
(チェックリスト)(NEW!)

[13KB]
pdfアイコン
[215KB]
提出時に添付してください
発電所の概要を明示した地形図(NEW!) 任意様式
参考記載例
pdfアイコン
[562KB]
添付必須
主要設備の配置の状況を明示した平面図及び断面図(NEW!) 任意様式 pdfアイコン
[73KB]
添付必須
発電方式に関する説明書(NEW!) excelアイコン
[12KB]
pdfアイコン
[158KB]
添付必須
支持物の構造図及び強度計算書 任意様式 砂防指定地、地すべり防止区域、急傾斜地崩壊防止区域、土砂災害警戒区域に設置する場合に添付が必要
当該区域内の急傾斜地の崩壊の防止措置に関する説明書 任意様式 急傾斜地崩壊危険区域内において行う制限工事に係る場合は添付が必要
砂防法に基づく許可を受けたところに従って行われたことを示す書類
NEW!
任意様式 砂防法第四条(同法第三条において準用する場合を含む。)の規定による許可を受けた場合に添付が必要
森林法に基づく許可を受けたところに従って行われたことを示す書類
NEW!
任意様式 森林法第十条の二第一項の許可を受けた場合に添付が必要
地すべり等防止法に基づく許可を受けたところに従って行われたことを示す書類NEW! 任意様式 地すべり等防止法第十八条第一項又は同法第四十二条第一項の許可を受けた場合に添付が必要
宅地造成及び特定盛土等規制法第十七条第二項又は第三十六条第二項の規定により交付された検査済証の写し
NEW!
任意様式 宅地造成及び特定盛土等規制法第十二条第一項又は第三十条第一項の許可を受けた場合に添付が必要
急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律に基づく許可を受けたところに従って行われたことを示す書類
NEW!
任意様式 急傾斜地の崩壊による災害の防止に関する法律第七条第一項の許可を受けた場合に添付が必要

9.発電所(変電所)の出力変更報告書

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
発電所(変電所)の出力変更報告書 wordアイコン
[20KB]
pdfアイコン
[55KB]
wordアイコン
[20KB]
 

関連ページ

10.移動用電気工作物に係る届出関係

郵送による提出で「健康保険証」の写しを添付していただく場合は、記号・番号等をマスキング(黒塗り)していただきますようお願い致します。
名称 Word形式 PDF形式 留意事項
主任技術者選任又は解任届出書 wordアイコン
[39KB]
pdfアイコン
[102KB]
 
主任技術者選任許可申請書 wordアイコン
[37KB]
pdfアイコン
[123KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
  1. 従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
  2. 資格の免状の免状や合格証の写し
保安規程届出書条文 wordアイコン
[63KB]
pdfアイコン
[183KB]
 
点検・手入れ基準 wordアイコン
[13KB]
pdfアイコン
[161KB]
 
委任状 wordアイコン
[31KB]
pdfアイコン
[84KB]
 

11.定期事業者検査の時期の変更に係る届出関係

名称 Word形式 PDF形式 留意事項
定期自主検査時期変更申請書 wordアイコン
[19KB]
pdfアイコン
[81KB]
 

12.その他

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
覚書(みなし設置者の場合)     wordアイコン
[20KB]
 
覚書(ビルメンの場合)     wordアイコン
[20KB]
 
委任状     wordアイコン
[19KB]
 
管理技術者・保安業務従事者
実務経歴証明書
      以下をご確認ください

外部委託の受託に必要な実務経験期間の確認について外部リンク

保安法人一覧
(令和6年6月1日現在)
  pdfアイコン
[178KB]
   

お問合せ先

〒460-8510
愛知県名古屋市中区三の丸 2-5-2 中部近畿産業保安監督部電力安全課

お問合せの際は以下をご確認ください。
中部地区の電気の保安に関するお問合せ

最終更新日:2024年6月10日