最終更新日:令和3年4月9日
自家用電気工作物に関する各種様式のダウンロードを行うことができます。
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法人番号がわからない場合は下記リンクにてお調べください。
gBizINFO[経済産業省]
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 | |
---|---|---|---|---|---|
新 規 |
保安規程届出書 |
![]() [13KB] |
![]() [84KB] |
![]() [15KB] |
提出の際は、下記を添付してください。 1.保安規程本文 2.保安に関する組織図 3.使用区域図 |
保安規程(例文) |
![]() [187KB] |
||||
変 更 |
保安規程変更届出書 |
![]() [14KB] |
![]() [86KB] |
![]() [17KB] |
提出の際は、変更した箇所を添付してください。 |
変更を必要とする理由書 |
![]() [23KB] |
![]() [37KB] |
![]() [18KB] |
選任形態により該当するものをご提出ください。選任形態の詳しい説明はこちら。
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 | |
---|---|---|---|---|---|
専 任 |
主任技術者選任又は解任届出書 |
![]() [17KB] |
![]() [109KB] |
![]() [18KB] |
提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等) 3.業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ) |
兼 務 |
主任技術者選任又は解任届出書 |
![]() [17KB] |
![]() [109KB] |
![]() [18KB] |
提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等) |
兼務を必要とする理由書 |
![]() [27KB] |
![]() [37KB] |
![]() [28KB] |
||
主任技術者の執務に関する説明書 |
![]() [14KB] |
![]() [112KB] |
![]() [19KB] |
||
兼 任 承 認 |
主任技術者兼任承認申請書 |
![]() [15KB] |
![]() [96KB] |
![]() [15KB] [61KB] 兼任(複数) [21KB]兼任→兼任 |
提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等) 3.業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ) |
兼任を必要とする理由書 |
![]() [23KB] |
![]() [37KB] |
![]() [30KB] |
||
主任技術者の執務に関する説明書 |
![]() [14KB] |
![]() [112KB] |
![]() [19KB] |
||
選 任 許 可 |
主任技術者選任許可申請書 |
![]() [15KB] |
![]() [98KB] |
![]() [16KB] |
提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等) 2.資格の免状、合格証の写し 3.卒業証明書及び単位取得証明書(開封無効) ※2.3.は該当しない場合は不要 |
選任を必要とする理由書 |
![]() [16KB] |
||||
外 部 委 託 |
保安管理業務外部委託承認申請 |
![]() [34KB] |
![]() [111KB] |
![]() [17KB] |
保安規程(変更)届出書と同時に提出してください。 |
設備条件確認書 |
![]() [54KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
自家用電気工作物廃止報告書 (需要設備の廃止) |
![]() [17KB] |
![]() [89KB] |
![]() [15KB] |
|
自家用電気工作物廃止報告書 (需要設備及び発電所の廃止) (発電所の廃止) |
![]() [18KB] |
![]() [98KB] |
![]() [21KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
工事計画届出書 |
![]() [28KB] |
![]() [96KB] |
![]() [15KB] |
受電電圧1万V以上の受変電設備の工事着工30日前までに提出してください。 |
工事計画書 |
![]() [43KB] |
![]() [112KB] |
![]() [28KB] |
|
工事計画変更届出書 |
![]() [29KB] |
![]() [96KB] |
![]() [16KB] |
届出を行った工事計画に変更があった場合に提出してください。 |
工事計画内容変更説明書 |
![]() [35KB] |
![]() [102KB] |
![]() [16KB] |
|
使用前安全管理審査申請書 |
![]() [32KB] |
![]() [109KB] |
![]() [17KB] |
工事及び使用前自主検査終了後に提出してください。 |
是正報告書 |
![]() [14KB] |
使用前安全管理審査終了後、当部より提出が求められた場合に提出してください。 |
1時間あたりの燃料消費量(重油換算)が、ディーゼル機関及びガスタービンについては50L以上、ガス機関及びガソリン機関については35L以上のものがばい煙発生施設に該当します。
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
工事計画届出書 (ばい煙発生施設に係るもの) |
![]() [67KB] |
![]() [127KB] |
![]() [422KB] ![]() [395KB] |
|
ばい煙に関する説明書 |
![]() [20KB] |
![]() [144KB] |
2部提出が必要です。 | |
廃止届出書 |
![]() [15KB] |
![]() [89KB] |
![]() [16KB] |
|
氏名変更届出書 |
![]() [14KB] |
![]() [94KB] |
![]() [16KB] |
|
使用方法変更届出書 |
![]() [20KB] |
![]() [115KB] |
![]() [16KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
自家用電気工作物使用開始届出書 |
![]() [14KB] |
![]() [89KB] |
![]() [20KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
事業用電気工作物地位承継届出書 |
![]() [40KB] |
![]() [106KB] |
![]() [22KB] |
設置者について合併又は分割があった場合、その事実を証する書面(登記簿・戸籍謄本(原本))を添付してください。 |
事業用電気工作物設置者相続同意証明書 |
![]() [30KB] |
![]() [102KB] |
![]() [31KB] |
相続があった場合に添付してください。 詳しくはこちら。 |
事業用電気工作物設置者相続証明書 |
![]() [30KB] |
![]() [101KB] |
![]() [31KB] |
名称 | Word形式 | Excel形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
使用前自己確認結果届出書 |
![]() [32KB] |
![]() [91KB] |
||
使用前自己確認結果届出書別紙 |
![]() [18KB] |
![]() [253KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
---|---|---|---|---|
発電所(変電所)の出力変更報告書 |
![]() [18KB] |
![]() [96KB] |
![]() [18KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 留意事項 |
---|---|---|---|
主任技術者選任又は解任届出書 |
![]() [39KB] |
![]() [102KB] |
|
主任技術者選任許可申請書 |
![]() [37KB] |
![]() [123KB] |
|
保安規程届出書 条文 |
![]() [63KB] |
![]() [183KB] |
|
点検・手入れ基準 |
![]() [13KB] |
![]() [161KB] |
|
委任状 |
![]() [31KB] |
![]() [84KB] |
名称 | Word形式 | PDF形式 | 【記載例】 | 留意事項 |
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覚書(みなし設置者の場合) |
![]() [20KB] |
|||
覚書(ビルメンの場合) |
![]() [20KB] |
|||
委任状 |
![]() [19KB] |