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経済産業省 産業保安

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中部近畿産業保安監督部
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一般財団法人
電気技術者試験センター

最終更新日：令和3年4月9日

自家用電気工作物　様式集

自家用電気工作物に関する各種様式のダウンロードを行うことができます。
PDF形式のファイルをご覧いただくためには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。

法人番号がわからない場合は下記リンクにてお調べください。
gBizINFO[経済産業省]

1.保安規程関係

	名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
新 規	保安規程届出書	［13KB］	［84KB］	［15KB］	提出の際は、下記を添付してください。 1.保安規程本文 2.保安に関する組織図 3.使用区域図
	保安規程（例文）			［187KB］
変 更	保安規程変更届出書	［14KB］	［86KB］	［17KB］	提出の際は、変更した箇所を添付してください。
	変更を必要とする理由書	［23KB］	［37KB］	［18KB］

2.主任技術者関係

選任形態により該当するものをご提出ください。選任形態の詳しい説明はこちら。

	名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
専 任	主任技術者選任又は解任届出書	［17KB］	［109KB］	［18KB］	提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し（健康保険証等） 3.業務委託契約書等の写し（ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ）
兼 務	主任技術者選任又は解任届出書	［17KB］	［109KB］	［18KB］	提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し（健康保険証等）
	兼務を必要とする理由書	［27KB］	［37KB］	［28KB］
	主任技術者の執務に関する説明書	［14KB］	［112KB］	［19KB］
兼 任 承 認	主任技術者兼任承認申請書	［15KB］	［96KB］	［15KB］ [61KB] 兼任（複数） ［21KB］兼任→兼任	提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.主任技術者免状の写し 2.従業員であることが確認できる資料の写し（健康保険証等） 3.業務委託契約書等の写し（ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ）
	兼任を必要とする理由書	［23KB］	［37KB］	［30KB］
	主任技術者の執務に関する説明書	［14KB］	［112KB］	［19KB］
選 任 許 可	主任技術者選任許可申請書	［15KB］	［98KB］	［16KB］	提出の際は、下記の書類を提示してください。 1.従業員であることが確認できる資料の写し（健康保険証等） 2.資格の免状、合格証の写し 3.卒業証明書及び単位取得証明書(開封無効） ※2.3.は該当しない場合は不要
	選任を必要とする理由書			［16KB］
外 部 委 託	保安管理業務外部委託承認申請	［34KB］	［111KB］	［17KB］	保安規程（変更）届出書と同時に提出してください。
	設備条件確認書			［54KB］

3.自家用電気工作物廃止届出

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
自家用電気工作物廃止報告書 （需要設備の廃止）	［17KB］	［89KB］	［15KB］
自家用電気工作物廃止報告書 （需要設備及び発電所の廃止） （発電所の廃止）	［18KB］	［98KB］	［21KB］

4.工事計画関係（使用前安全管理審査含む）

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
工事計画届出書	［28KB］	［96KB］	［15KB］	受電電圧1万V以上の受変電設備の工事着工30日前までに提出してください。
工事計画書	［43KB］	［112KB］	［28KB］
工事計画変更届出書	［29KB］	［96KB］	［16KB］	届出を行った工事計画に変更があった場合に提出してください。
工事計画内容変更説明書	［35KB］	［102KB］	［16KB］
使用前安全管理審査申請書	［32KB］	［109KB］	［17KB］	工事及び使用前自主検査終了後に提出してください。
是正報告書			［14KB］	使用前安全管理審査終了後、当部より提出が求められた場合に提出してください。

5.ばい煙発生施設（騒音・振動）に関する届出関係

１時間あたりの燃料消費量（重油換算）が、ディーゼル機関及びガスタービンについては５０L以上、ガス機関及びガソリン機関については３５L以上のものがばい煙発生施設に該当します。

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
工事計画届出書 （ばい煙発生施設に係るもの）	［67KB］	［127KB］	［422KB］ ［395KB］
ばい煙に関する説明書	［20KB］	［144KB］		2部提出が必要です。
廃止届出書	［15KB］	［89KB］	［16KB］
氏名変更届出書	［14KB］	［94KB］	［16KB］
使用方法変更届出書	［20KB］	［115KB］	［16KB］

6.自家用電気工作物使用開始届出

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
自家用電気工作物使用開始届出書	［14KB］	［89KB］	［20KB］

7.事業用電気工作物設置者地位承継届出関係

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
事業用電気工作物地位承継届出書	［40KB］	［106KB］	［22KB］	設置者について合併又は分割があった場合、その事実を証する書面（登記簿・戸籍謄本（原本））を添付してください。
事業用電気工作物設置者相続同意証明書	［30KB］	[102KB］	［31KB］	相続があった場合に添付してください。 詳しくはこちら。
事業用電気工作物設置者相続証明書	［30KB］	［101KB］	［31KB］

8.使用前自己確認結果届出

太陽光発電所の使用前自己確認制度に係るＱ＆Ａ

名称	Word形式	Excel形式	【記載例】	留意事項
使用前自己確認結果届出書	［32KB］		［91KB］
使用前自己確認結果届出書別紙		［18KB］	［253KB］

9.発電所（変電所）の出力変更報告書

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
発電所（変電所）の出力変更報告書	［18KB］	［96KB］	［18KB］

10.移動用電気工作物に係る届出関係

建設現場等で使用する自家用電気工作物に係る手続き

移動用電気工作物の取扱について［20160531商局第1号／平成28年6月17日］

名称	Word形式	PDF形式	留意事項
主任技術者選任又は解任届出書	［39KB］	［102KB］
主任技術者選任許可申請書	［37KB］	［123KB］
保安規程届出書　　条文	［63KB］	［183KB］
点検・手入れ基準	［13KB］	［161KB］
委任状	［31KB］	［84KB］

11.その他

名称	Word形式	PDF形式	【記載例】	留意事項
覚書（みなし設置者の場合）			［20KB］
覚書（ビルメンの場合）			［20KB］
委任状			［19KB］