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自家用電気工作物|様式集

最終更新日:令和3年4月9日

自家用電気工作物 様式集

自家用電気工作物に関する各種様式のダウンロードを行うことができます。
PDF形式のファイルをご覧いただくためには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。

法人番号がわからない場合は下記リンクにてお調べください。
gBizINFO外部リンク[経済産業省]

1.保安規程関係

  名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項

保安規程届出書
[13KB]

[84KB]

[15KB]
提出の際は、下記を添付してください。
1.保安規程本文
2.保安に関する組織図
3.使用区域図
保安規程(例文)    
[187KB]

保安規程変更届出書
[14KB]

[86KB]

[17KB]
提出の際は、変更した箇所を添付してください。
変更を必要とする理由書
[23KB]

[37KB]

[18KB]

2.主任技術者関係

選任形態により該当するものをご提出ください。選任形態の詳しい説明はこちら

  名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項

主任技術者選任又は解任届出書
[17KB]

[109KB]

[18KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
1.主任技術者免状の写し
2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
3.業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ)

主任技術者選任又は解任届出書
[17KB]

[109KB]

[18KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
1.主任技術者免状の写し
2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
兼務を必要とする理由書
[27KB]

[37KB]

[28KB]
主任技術者の執務に関する説明書
[14KB]

[112KB]

[19KB]



主任技術者兼任承認申請書
[15KB]

[96KB]
         
[15KB]
[61KB] 兼任(複数) [21KB]兼任→兼任 
提出の際は、下記の書類を提示してください。
1.主任技術者免状の写し
2.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
3.業務委託契約書等の写し(ビル管理会社の従業員から選任する場合のみ)
兼任を必要とする理由書
[23KB]

[37KB]

[30KB]
主任技術者の執務に関する説明書
[14KB]

[112KB]

[19KB]



主任技術者選任許可申請書
[15KB]

[98KB]

[16KB]
提出の際は、下記の書類を提示してください。
1.従業員であることが確認できる資料の写し(健康保険証等)
2.資格の免状、合格証の写し
3.卒業証明書及び単位取得証明書(開封無効)
※2.3.は該当しない場合は不要
選任を必要とする理由書    
[16KB]



保安管理業務外部委託承認申請
[34KB]

[111KB]

[17KB]
保安規程(変更)届出書と同時に提出してください。
設備条件確認書    
[54KB]

3.自家用電気工作物廃止届出

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
自家用電気工作物廃止報告書
(需要設備の廃止)

[17KB]

[89KB]

[15KB]
自家用電気工作物廃止報告書
(需要設備及び発電所の廃止)
(発電所の廃止)

[18KB]

[98KB]

[21KB]
 

4.工事計画関係(使用前安全管理審査含む)

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
工事計画届出書
[28KB]

[96KB]

[15KB]
受電電圧1万V以上の受変電設備の工事着工30日前までに提出してください。
工事計画書
[43KB]

[112KB]

[28KB]
 
工事計画変更届出書
[29KB]

[96KB]

[16KB]
届出を行った工事計画に変更があった場合に提出してください。
工事計画内容変更説明書
[35KB]

[102KB]

[16KB]
 
使用前安全管理審査申請書
[32KB]

[109KB]

[17KB]
工事及び使用前自主検査終了後に提出してください。
是正報告書    
[14KB]
使用前安全管理審査終了後、当部より提出が求められた場合に提出してください。

5.ばい煙発生施設(騒音・振動)に関する届出関係

1時間あたりの燃料消費量(重油換算)が、ディーゼル機関及びガスタービンについては50L以上、ガス機関及びガソリン機関については35L以上のものがばい煙発生施設に該当します。

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
工事計画届出書
(ばい煙発生施設に係るもの)

[67KB]

[127KB]

[422KB]


[395KB]

 
ばい煙に関する説明書
[20KB]

[144KB]
2部提出が必要です。
廃止届出書
[15KB]

[89KB]

[16KB]
氏名変更届出書
[14KB]

[94KB]

[16KB]
 
使用方法変更届出書
[20KB]

[115KB]

[16KB]
 

6.自家用電気工作物使用開始届出

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
自家用電気工作物使用開始届出書
[14KB]

[89KB]

[20KB]
 

7.事業用電気工作物設置者地位承継届出関係

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
事業用電気工作物地位承継届出書
[40KB]

[106KB]

[22KB]
設置者について合併又は分割があった場合、その事実を証する書面(登記簿・戸籍謄本(原本))を添付してください。
事業用電気工作物設置者相続同意証明書
[30KB]

[102KB]

[31KB]
相続があった場合に添付してください。
詳しくはこちら
事業用電気工作物設置者相続証明書
[30KB]

[101KB]

[31KB]

8.使用前自己確認結果届出

太陽光発電所の使用前自己確認制度に係るQ&A

名称 Word形式 Excel形式 【記載例】 留意事項
使用前自己確認結果届出書
[32KB]

[91KB]
 
使用前自己確認結果届出書別紙  
[18KB]

[253KB]
 

9.発電所(変電所)の出力変更報告書

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
発電所(変電所)の出力変更報告書
[18KB]

[96KB]

[18KB]

10.移動用電気工作物に係る届出関係

建設現場等で使用する自家用電気工作物に係る手続き

移動用電気工作物の取扱について[20160531商局第1号/平成28年6月17日]

名称 Word形式 PDF形式 留意事項
主任技術者選任又は解任届出書
[39KB]

[102KB]
 
主任技術者選任許可申請書
[37KB]

[123KB]
 
保安規程届出書  条文
[63KB]

[183KB]
 
点検・手入れ基準
[13KB]

[161KB]
 
委任状
[31KB]

[84KB]
 

11.その他

名称 Word形式 PDF形式 【記載例】 留意事項
覚書(みなし設置者の場合)    
[20KB]
 
覚書(ビルメンの場合)    
[20KB]
 
委任状    
[19KB]