様式

鉱山保安法施行規則で定められている様式について

様式第一

工事計画	［20KB］
工事計画記載事項（内規） (2018.04.02改訂)	［370KB］
【様式１】鉱煙発生施設（設置・変更）について	［25KB］
【様式１－２】水銀排出施設（設置・変更）について	［23KB］
【様式２】粉じん発生施設（設置・変更）について	［22KB］
【様式３】石綿粉じん発生施設（設置・変更）について	［19KB］
【様式４】坑廃水処理施設等（設置・変更）について	［30KB］
【様式５】ダイオキシン類発生施設（設置・変更）について	［22KB］
【様式６】騒音発生施設（設置・変更）について	［15KB］
【様式７】振動発生施設（設置・変更）について	［15KB］
【様式８】水道水源特定施設（設置・変更）について	［16KB］
【様式９】揮発性有機化合物排出施設（設置・変更）について	［17KB］
【様式１０】有害物質貯蔵指定施設（設置・変更）について	［18KB］

様式第二

特定施設の使用の開始届	［113KB］	［20KB］
特定施設の使用の廃止届	［113KB］	［20KB］

様式第三

保安統括者の選任届	［116KB］	［21KB］
保安統括者の解任届	［112KB］	［20KB］
保安管理者の選任届	［116KB］	［20KB］
保安管理者の解任届	［203KB］	［14KB］

様式第四

保安統括者代理者の選任届	［112KB］	［20KB］
保安統括者代理者の選任届（変更の場合）	［113KB］	［20KB］
保安管理者代理者の選任届	［203KB］	［14KB］
保安管理者代理者の選任届（変更の場合）	［113KB］	［20KB］

様式第五

作業監督者の選任届	［116KB］	［20KB］
作業監督者の解任届	［111KB］	［19KB］

様式第六

鉱山労働者代表の選任届	［114KB］	［20KB］
鉱山労働者代表の変更届	［114KB］	［20KB］

様式第七

災害報告（第４６条第１項関係）	［129KB］	［29KB］

様式第八

災害月報	［311KB］	［24KB］	［59KB］

様式第九（甲）

粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書	［106KB］	［27KB］

様式第九（乙）

石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書	［128KB］	［28KB］

様式第十

有害鉱業廃棄物の処理結果報告書	［134KB］	［36KB］

様式第十一

汚濁負荷量測定方法届出書	［138KB］	［23KB］

様式第十二

放射性物質濃度等報告書	［174KB］	［45KB］

その他（参考）

氏名等変更報告	［174KB］	［45KB］

鉱山保安法施行規則第４３条第３項に基づく作業監督者の選任要件について

鉱業権者は、鉱山保安法施行規則第４３条第３項の規定に基づき作業監督者を選任するときは、事前に産業保安監督部長より資格を有する者と同等以上の能力を有する者と認定を受ける必要があります。その要件は以下のとおりです。

１．火薬類の存置、受渡し、運搬及び発破に関する作業
（火薬類を存置（火薬類の受渡場所又は発破場所において一時存置する場合を除く。）する作業を除く。）

1. 鉱山保安推進協議会が実施する「鉱場技術保安管理士試験」又は「露天採掘技術保安管理士試験」の技術試験及び法令試験に合格し、「鉱場技術保安管理士」又は「露天採掘技術保安管理士」の称号を有すること。
2. 作業監督者に選任する日（以下「選任日」という。）から過去４年間において、鉱山保安推進協議会が実施する鉱山保安法に係る講習を受講しており、かつ、選任日以降においても、４年に１回以上の頻度で当該講習を受講していること。
3. 表の第１号の上欄に定める作業に関し十分な実務経験を有すること。

• 申請様式(PDF) ［79KB］
• 申請様式(Word) ［26KB］

表の第１号

２．石油鉱山において行うパイプライン及びその附属設備に関する作業

1. 鉱山保安推進協議会が実施する「鉱場技術保安管理士試験」の技術試験及び法令試験に合格し、「鉱場技術保安管理士」の称号を有すること。
2. 選任日から過去４年間において、鉱山保安推進協議会が実施する鉱山保安法に係る講習を受講しており、かつ、選任日以降においても、４年に１回以上の頻度で当該講習を受講していること。
3. 表の第８号の上欄に定める作業に関し十分な実務経験を有すること。

• 申請様式(PDF)［79KB］
• 申請様式(Word)［26KB］

表の第８号

３．坑廃水処理施設の鉱害防止に関する作業のうち、鉱業法第６２条第３項に基づく事業の休止認可を受けている鉱山における作業
（ただし、当該作業において、工場等からの排水を休止鉱山の坑廃水と併せて処理していない場合に限る。）

1. 一般財団法人休廃止鉱山資格認定協会が行う休廃止鉱山坑廃水処理資格認定講習の修了試験に合格した者であること（ただし、当該講習に係る修了証書が有効期間内である者に限る。）。

• 申請様式(PDF)［74KB］
• 申請様式(Word)［26KB］

表の第１０号

４．粉じん発生施設の鉱害防止に関する作業

1. 鉱山保安推進協議会が実施する「露天採掘技術保安管理士試験」の技術試験及び法令試験に合格し、「露天採掘技術保安管理士」の称号を有すること。
2. 選任日から過去４年間において、鉱山保安推進協議会が実施する鉱山保安法に係る講習を受講しており、かつ、選任日以降においても、４年に１回以上の頻度で当該講習を受講していること。
3. 表の第１４号の上欄に定める作業に関し十分な実務経験を有すること。

• 申請様式(PDF)［79KB］
• 申請様式(Word)［26KB］

表の第１４号

旧保安技術職員国家試験規則に係る国家試験合格の証明について

作業監督者の選任届については、鉱山保安法施行規則第４３条第１項に掲げる作業の区分の当該資格を有することを証する書面を添付することとなっております。

しかしながら、その証する書面（保安技術職員国家試験規則（平成１７年４月１日廃止）第１５条に定める国家試験合格証）を紛失した者も考えられることから、当該国家試験を合格したことを証明する証明書の交付を産業保安監督部長が行えるようにしております。

申請様式	［41KB］	［14KB］

地価税課税特別措置証明

• 地価税の課税の特別措置の適用に係る証明書申請について（鉱山保安法関係）［421KB］

平成１８年９月１９日付け平成18・09・04原院第９号をもって、原子力安全・保安院(NISA-281c-06-3)より通知